介護保険各種申請書
介護保険各種申請書
介護保険に関する各種様式です。ダウンロードしてお使いください。
| こんなとき | 様式 |
| 要介護認定を受けるとき | ・要介護・要支援認定（更新）申請書 Word PDF ・要介護・要支援認定（更新）申請書記入例 |
| 区分変更申請をするとき | ・要介護・要支援認定区分変更申請書 Word PDF |
| ケアプラン作成の事業所を届け出るとき （主に事業所が作成） | ・要介護の方 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 Word PDF ・要支援の方 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 Word PDF ・小規模多機能型居宅介護事業所を利用するとき 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業） Word PDF |
| 被保険者証などの再発行が必要なとき | ・被保険者証等再交付申請書 Word PDF |
| 要介護認定等に関する情報提供が必要なとき | ・要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書） ※２ページあるので可能な範囲で両面印刷をお願いします Word PDF |
このページの情報発信元
福祉介護課介護包括ケア担当
| 電話番号 | 0494-66-3111 |
| 内線番号 | 142・143 |
| FAX番号 | 0494-66-3564 |