介護保険各種申請書
介護保険各種申請書
介護保険に関する各種様式です。ダウンロードしてお使いください。
こんなとき | 様式 |
要介護認定を受けるとき | ・要介護・要支援認定(更新)申請書 Word PDF ・要介護・要支援認定(更新)申請書記入例 |
区分変更申請をするとき | ・要介護・要支援認定区分変更申請書 Word PDF |
ケアプラン作成の事業所を届け出るとき (主に事業所が作成) | ・要介護の方 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 Word PDF ・要支援の方 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 Word PDF ・小規模多機能型居宅介護事業所を利用するとき 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業) Word PDF |
被保険者証などの再発行が必要なとき | ・被保険者証等再交付申請書 Word PDF |
要介護認定等に関する情報提供が必要なとき | ・要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書) ※2ページあるので可能な範囲で両面印刷をお願いします Word PDF |
このページの情報発信元
福祉介護課介護包括ケア担当
電話番号 | 0494-66-3111 |
内線番号 | 142・143 |
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