介護保険に関する各種様式です。ダウンロードしてお使いください。
| こんなとき | 様式 |
|---|---|
| 要介護認定を受けるとき | ・要介護・要支援認定（更新）申請書 Word PDF ・要介護・要支援認定（更新）申請書記入例 |
| 区分変更申請をするとき | ・要介護・要支援認定区分変更申請書 Word PDF |
| ケアプラン作成の事業所を届け出るとき （主に事業所が作成） | ・要介護の方 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 Word PDF ・要支援の方 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 Word PDF ・小規模多機能型居宅介護事業所を利用するとき 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業） Word PDF |
| 被保険者証などの再発行が必要なとき | ・被保険者証等再交付申請書 Word PDF |
| 要介護認定等に関する情報提供が必要なとき | ・要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書） ※２ページあるので可能な範囲で両面印刷をお願いします Word PDF |
| 限度額認定を受けるとき | ・介護保険負担限度額認定申請書 Word PDF ・同意書 Word PDF ・提出書類のチェックリスト Word PDF |
| 住宅改修をするとき | 【改修前】 ・介護保険 居宅介護 (介護予防) 住宅改修費支給申請書 (事前申請) Word PDF ・住宅改修が必要な理由書 Excel PDF ・住宅改修の承諾書 ※住宅の所有者が当該利用者でない場合 Word PDF 【改修後】 ・介護保険 居宅介護 (介護予防) 住宅改修費支給申請書 (完了報告) Word PDF |
| 福祉用具を購入したとき（ポータブルトイレ、シャワーチェアなど） | ・介護保険 居宅介護 (介護予防) 福祉用具購入費支給申請書 Word PDF |
| 障害者控除を受けようとするとき | ・障害者控除対象者認定書交付申請書 Excel PDF |
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