更新日: 2019年10月1日

介護保険各種申請書

介護保険に関する各種様式です。ダウンロードしてお使いください。

こんなとき 様式
要介護認定を受けるとき ・要介護・要支援認定(更新)申請書
【Word:47KB】【PDF:55KB】

・要介護・要支援認定(更新)申請書記入例
【PDF:93KB】
区分変更申請をするとき ・要介護・要支援認定区分変更申請書
【Word:45KB】【PDF:50KB】
ケアプラン作成の事業所を届け出るとき
(主に事業所が作成)
要介護の方
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
【Word:26KB】【PDF:36KB】

要支援の方
・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
【Word:30KB】【PDF:50KB】

小規模多機能型居宅介護事業所を利用するとき
・居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業)
【Word:28KB】【PDF:47KB】
被保険者証などの再発行が必要なとき ・被保険者証等再交付申請書
【Word:24KB】【PDF:37KB】
要介護認定等に関する情報提供が必要なとき ・要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書)
※2ページあるので可能な範囲で両面印刷をお願いします。
【Word:22KB】【PDF:64KB】

このページの情報発信元

健康福祉課介護保険担当
電話番号 0494-66-3111 内線番号132・133
FAX番号 0494-66-3564