様式第８号（第１３条関係）

廃止・休止届出書

年　　月　　日
　長瀞町長　　　　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業者　名　称
　　　　
代表者職名・氏名　　　　　　　　　印
　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で指定を受けた事業所について、下記のとおり事業所を廃止（休止）しますので、長瀞町地域支援事業実施要綱第１３条第２項の規定により届け出ます。

　　
　　介護保険事業所番号	介護保険事業所番号			　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止（休止）する事業所	名　称		
	所在地		
サービスの種類		
廃止・休止の別	廃止　・　休止	
廃止・休止する年月日	年　　月　　日	
廃止・休止する理由		
現にサービスを受けている者に対する措置		
休止予定期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
備考
廃止・休止する日の１か月前までに届け出てください。