様式第７号(第１３条関係)

変　更　届　出　書

年　　月　　日
　
長瀞町長　　　　　　　　あて

事業者　名　称

代表者職名・氏名　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で指定を受けた事業所について、下記のとおり内容を変更しましたので、長瀞町地域支援事業実施要綱第１３条第１項の規定により届け出ます。

　	介護保険事業所番号			　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所(施設)	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所（施設）の名称	(変更前)	
２	事業所（施設）の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日及び住所		
６	登記事項証明書又は条例等(当該事業に関
するものに限る。)		
７	事業所の構造概要及び平面図(各室の用途
を明示するもの)並びに設備の概要	(変更後)	
８	事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所		
９	運営規程		
１０	その他（　　　　　　　　　　　　　）		
変更年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
備考　
1 該当項目番号に○を付してください。
2 変更内容が分かる書類を添付してください。