様式第５号(第１２条関係)

介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者指定更新申請書

年　　月　　日

　長瀞町長　　　　　　　あて

申請者　名　称

代表者職名・氏名　　　　　　　　　印

　介護保険法に規定する事業所に係る指定更新を受けたいので、長瀞町地域支援事業実施要綱第１２条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

申請者	フリガナ	　	
	名　称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　　)
	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
		メールアドレス		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　　)
	
更新を受けようとする事業所	既に受けている指定の有効期間満了日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	フリガナ		
	名　称	　	
	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　)
	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　―　　　)
	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
管理者の氏名、生年月日	フリガナ	生年月日
	
	氏名		
サービスの種類	　	様式	付表 １・２