様式第１号（第５条関係）
長瀞町結婚新生活支援事業補助金交付申請書
年　　月　　日
　長瀞町長　様
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　長瀞町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
婚姻日　　　　年　　月　　日	住定日	・申請者　　　　年　　　月　　　日
・配偶者　　　　年　　　月　　　日	
内
訳	住宅取得費用	契約締結年月日	年　　月　　日	
		契約金額（Ａ）	円	
	住宅賃借費用	契約締結年月日	年　　月　　日	
		実質家賃負担額
Ｂ－(Ｃ＋Ｄ)	家　　賃（Ｂ）	（対象期間）
　　　　年　　月から
　　　　　年　　月まで

家賃月額　　　　　　円
住居手当月額　　　　　　円	
			総額　　　　　　円		
			住居手当（Ｃ）		
			総額　　　　　　円		
			家賃低廉化に係る国の補助額（Ｄ）		
			　　　　　　　　円		
		敷　　金	円	
		礼　　金（保証金等含む。）	円	
		共　益　費	円	
		仲介手数料	円	
		合　計（Ｅ）	円	
	引越費用	引越しを行った日	年　　月　　日	
		費　　用（Ｆ）	円	
	リフォーム費用	契約締結年月日	年　　月　　日	
		費　　用（Ｇ）	円	
	合　　計（Ａ＋Ｅ＋Ｆ＋Ｇ）	円	
□　私と配偶者は、本申請事項確認のため、住民登録、戸籍、町税等の納付状況について町が確認することに同意します。	
添付書類	□　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍の全部事項証明
□　夫婦双方の所得証明書及び直近の納税証明書（町税等の滞納がないことを証明するもの）又は非課税証明書
□　物件の売買契約書又は賃貸借契約書及び領収書の写し
□　住居手当支給証明書（様式第２号、給与所得者全員分）
□　引越費用に係る領収書の写し
□　工事請負契約書又は請書及び領収書の写し
□　離職票の写し（離職した場合）
□　貸与型奨学金の返済額がわかる書類の写し
□　誓約書（様式第３号）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）