様式第３号（第５条関係）

誓　約　書

１．私と配偶者は、町税等の滞納はありません。

２．私と配偶者は、補助金の交付を受けてから３年を超えて長瀞町に住民登録し、生活の本拠地とします。

３．私と配偶者は、長瀞町暴力団排除条例に規定する暴力団員等ではありません。

４．申請の内容に虚偽があった場合は、補助金を返還いたします。

年　　月　　日

住　　所
氏　　名