様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　

　　　長瀞町長　　　　様

事業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
会社名又は商号　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

長瀞町リノベーション創業支援事業補助金交付申請書

　長瀞町リノベーション創業支援事業補助金の交付を受けたいので、長瀞町リノベーション創業支援事業補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり申請します。なお、長瀞町リノベーション創業支援事業補助金の交付に係る審査のため、長瀞町長が私の町税納付状況について関係課に確認することに同意します。

1 補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
2 事業内容	建物所在地	　	
	工事の概要	　	
備考	　	
添付書類　(1)　事業計画書
　　　　　(2)　建物所在地を示す図面(地図)
　　　　　(3)　工事請負業者との工事請負契約書(写)又は、見積書
　　　　  (4)  工事前の建物写真
　　　　　(5)　特定創業支援等事業による支援を受けた証明書

町使用欄(以下は記入しないこと｡)
町税未納無	確認日		確認者印